血友病医生“骗保”风波：超医保报销范围开药，保全了患者，但我得坐牢

一场牵扯血友病患者和主治医生的“医保骗保”风波，还在持续发酵。两个月前，《健闻咨询》曾报道浙江温州、嘉兴、宁波等地爆发的系列血友病医保骗保案件，医药代表、民营医院院长、接诊医生，还有不少接受治疗的患者相继站上被告席，涉案人数超过50人。其中，温州一家民营医院佑安医院的一位医生，一审被判处了有期徒刑2年6个月。......

本文来自微信公众号： 健闻咨询 ，作者：健闻咨询，编辑：李琳

一场牵扯血友病患者和主治医生的“医保骗保”风波，还在持续发酵。

两个月前，《健闻咨询》曾报道浙江温州、嘉兴、宁波等地爆发的系列血友病医保骗保案件，医药代表、民营医院院长、接诊医生，还有不少接受治疗的患者相继站上被告席，涉案人数超过50人。

其中，温州一家民营医院佑安医院的一位医生，一审被判处了有期徒刑2年6个月。

其被认定，为多位血友病患者开出重组人凝血因子Ⅷ，3年间骗取医保基金1872万余元。近期该医生不服判决，正在上诉。

一系列判决，给全国接触血友病诊疗的医生们带来了巨大冲击。很多常年救治血友病患者的医生突然意识到：自己多年来常规的治病开药方式，竟然有可能触犯刑法，引来牢狱之灾。

受此影响，最近多地医院纷纷收紧血友病药物的开药权限。

不少医生为了规避风险，开始刻意回避接诊血友病患者，直接拒绝开具治疗药物，让患者另寻其他医生；甚至遇到有明显外伤出血的紧急情况的血友病患者，医生也会要求患者先做检查取证，才肯对症开药。

一桩地方的骗保案、一名医生的获刑，为何会让这群治疗血友病相关的医生集体陷入焦虑、纷纷自保？

一位医生直言，“这么做，主要是为了保护自己。”

作为罕见病的一种，血友病是一种先天基因缺陷导致的罕见遗传病。患者的血液缺少凝血功能，不仅磕碰外伤会流血不止，就算没有任何诱因，也会突然自发性出血，因此被称作“玻璃人”。目前我国约有4万名血友病患者，如果得不到规范、及时的治疗，很容易落下终身残疾，甚至会危及生命。

现阶段治疗血友病最核心、最主流的方式，是替代治疗：通过注射凝血因子，弥补患者血液的凝血缺陷，有效预防、止住出血，降低致残和死亡风险。

这场风波的核心根源正起于此：我国医保政策规定，成人使用重组凝血因子，只有正在发生出血的情况下才可以使用。医保只报销“按需的止血用药”，不认可“预防用药”。

从临床治病的角度来看，这个规则恰恰和最优治疗方案相悖。

一位血液科的医生告诉《健闻咨询》，血友病患者一旦出现出血症状，关节、身体组织的损伤就是不可逆的。反复出血后，患者大概率会出现关节变形、终身残疾。“最好按规律进行注射，预防出血，这是最优方案。”

根据国内最新的《血友病治疗中国指南（2025年版）》，其推荐血友病患者定期注射凝血因子，而非仅在出血时再注射，否则难以避免患者关节残疾。这是保护患者、避免残疾的最优方式。

医生因超医保报销范围开药被定性“骗保”而判刑后，医生群体出现的避险行为，开始让血友病患者群体陷入困境——原本常规可用的救命药，越来越难买到，越来越难开到了。

一边是能保住患者身体、符合医学规范的预防治疗方案，一边是只认可出血后用药的医保规定。夹在中间的医生和患者，进退两难：遵指南防病，就会触碰医保规则；死守医保规则，就要眼睁睁看着患者受损致残。

这滋味并不好受。

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一纸判决打破的临床惯例

这是一起医生给患者开药，因未严格遵照医保报销规定而被控诈骗的案子。

佑安医院是温州的一家民营医院，金某是医院的小股东，同时也是医院的内科医生。2021年9月至2024年5月间，他为多位血友病患者开出重组人凝血因子Ⅷ，被检方认定伙同他人骗取医保基金1872万余元。

一审判决认定，金某等人在知晓医保报销政策的情况下，未认真核实病情，区分出血治疗还是预防治疗，而是虚构来院开药的患者均为出血开药的事实，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入结算，构成诈骗罪，判处金某有期徒刑2年6个月。

金某不认可此判决，并提起上诉，坚持无罪主张。他指出，对重型血友病患者，基层医院无需重复仪器检测，可依据患者既往确诊病历、长期出血病史、本人主诉及临床体征直接诊断给药，系全国统一诊疗准则。

整起案件的核心争议在于，医生在接诊血友病患者时，是否必须通过医学检查核实患者正在出血，才能给患者开具重组因子药物。

医保虽然明确规定，成年血友病患者出血时才可使用重组因子药物，但此前数年间，这条规定在临床上始终处于宽松执行的状态。“没有人死抠这条规则，重症患者要求开药回家备用，一般医生也就给开了，不会认真核查当下是否真的出血。”某地血友病患者组织负责人姚鹏回忆。这也是全国绝大多数医院的默认操作。

佑安医院医生的实刑判决，直接打破了这份行业共识。

接诊血友病的医生都猛然意识到，自己沿用多年的诊疗习惯，已经踩在了刑事责任的红线上。连锁反应也迅速传导至全国，案件发酵后，医生普遍收紧处方尺度，甚至出现矫枉过正的情况。

一家三甲医院血液科主任王安表示，骗保案爆发后，当地医保部门曾到医院专项检查过重组因子处方，从那之后，他们就开始收紧处方。

“科室里甚至有医生不愿意开具凝血因子相关的处方，遇到这类患者就建议去找其他医生”。王安表示，就连不限制出血时使用的血源因子，部分医生也要求必须完善检查后才能开具。

律师夏明曾听一位血液科医生吐露现实的两难。

她深知开具重组因子背后潜藏的执业风险，内心十分抗拒这类处方，但现实又常常身不由己：“患者大老远跑过来，你能不给开吗？”而在处方尺度全面收紧之后，这种夹缝中的灵活空间彻底消失，医生不再拥有自由裁量的余地，只能严格遵照政策要求。

另一地患者组织负责人介绍说，在他们当地，有医生对于因外伤而导致出血的患者，仍然要求进行检查以证明正在出血，“这明显是对政策理解出现偏差”。

在王安看来，医生们如此谨慎的本质，是保护自己，“留存诊疗依据以应对医保检查”。王安解释道。此前，医生们也因为药占比、门诊次均费用等国考指标而感受到压力，但至少不用担心刑事责任。

也不仅仅是刑事责任。一位血友病患者听到医生说，最近医保部门经常去医院检查，一旦发现处方存在问题，就对医院进行罚款。这些负担，最终要转嫁到医生身上。“如果被频繁扣钱，还有哪个医生愿意来治疗我们这些罕见病患者。”

除了诊疗规则的分歧外，控辩双方还在案件定性上存在分歧。

金某表明，自己从未参与项目分红、未收取药代返利、未收受任何患者好处费，全程未从案涉项目中获取任何非法收益，因此自己无任何诈骗主观故意与犯罪动机。金某还认为，即便存在部分病历书写不规范、诊疗流程轻微瑕疵等问题，也仅属于医疗行业行政违规范畴，不应上升到刑事责任。

代理过多起民营医院骗保案件的律师邵颖芳表示，诈骗罪的核心认定要素要求医生具有以非法占有为目的的主观故意，同时实施了隐瞒真相、虚构事实的行为，且从中获得不当利益，如果医生是正常履职工作，没有从开药行为中获取额外回扣，也未积极帮助患者伪造病历虚构治疗，即便医保基金确实产生损失的客观情况存在，一般也不能推定医生具有非法占有的主观故意的，因为不符合刑法要求的主客观相统一原则。

“血友病患者诊断是真实的、治疗也是真实的，只是在真实诊疗的基础上超出了医保要求的‘限出血时使用’的范围，这与诈骗罪所要求的‘虚构事实、隐瞒真相’存在本质区别。”她也表示，近两年全国各地均出现了类似的医保违规案件，被升级为刑事追责的案件，尽快建立并明确行刑衔接边界是当务之急，同时对于医保政策的解释应当更加规范透明，防止因认知偏差触发程序。

另一位律师夏明表示，这类案件本就有行政、刑事两条处理路径，其中有着很大的博弈空间。“如果公立医院发生同类事件，院方会尽量保护医生，尽可能把事件控制在行政处罚层面，不会让医生为政策问题背锅。”相反，民营医院在医务人员保护上非常薄弱。

在夏明看来，血友病只是医保诈骗刑事打击的一个切口，后续其他病种，也有可能出现同类案件。“血友病群体特殊、涉案金额高，所以最先受到关注。”

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一条医保规定下的用药困局

血友病患者也感受到了骗保案所带来的“寒意”，他们发现想要开出重组因子药物越来越难了，不少医院都收紧了处方。

姚鹏在和全国多地血友病患者组织的负责人交流后发现，处方收紧主要体现在三方面。

首先用药量减少，原本一次可开一个月的药量，现在压缩至一周甚至单次。“从去年9月份开始，我们这里的成年患者就被划到急诊接受治疗，只能当场用药或带走一次的药量。”姚鹏说，“像之前那样一次开出一个月的用量，在家里规律注射彻底成为过去。”

其次，部分医院无法开出重组因子，只能换成不限制预防使用的血源因子。

再次，一些地方管理极严格，必须通过B超等检查，证明体内正在出血，医生才能开出重组因子。

对患者伤害最深的也是这道“门槛”。《中国血友病管理指南（2024版）》（下称《管理指南》）建议患者怀疑出血即治疗，于出血发生后1小时内开始凝血因子输注。

然而，现实情况是，患者察觉疼痛怀疑出血、赶到医院、做完检查、开出药物，整个流程下来，往往需要三、四个小时。“这时，出血对关节造成的伤害已经形成，并且这种伤害无法逆转，常年累积下来，最终会导致关节残疾。”病友林剑说。

王安也表示，血友病患者出血时，越早接受治疗效果越好，最好能避免出血发生，否则反复发生出血，可能造成关节残疾。

而且，血友病患者关节出血带来的疼痛非常剧烈。医学界普遍以1到10级来形容疼痛强度，10级代表着分娩或胆结石般极度疼痛，血友病患者关节出血的疼痛甚至可达11级，超过分娩疼痛。

医学专家也建议血友病患者在出血时采取卧床休息、冰敷等措施缓解疼痛。林剑不解，“在极度疼痛时，要求患者来回奔波做检查，这不是在折磨患者吗？”

另一位医生也认为，如果要求患者在出血时到医院，反而会加重出血。最好的办法是，提前开药回去，出血后及时在家使用，“这才是节省药物、快速止血、减少伤害的办法”。

所有争议的源头，最终都指向了医保的那条规定：成年血友病患者使用重组因子，仅限出血时使用。

血友病患者组织已经多次向国家医保局发出倡议书，呼吁取消相关限制。他们认为，这条执行十余年的规定，已展现出在医学、法律及政策层面的滞后与矛盾。

林剑表示，这条规定有其历史背景。2009年，为应对当时普遍存在的血荒，‌重组因子被纳入医保目录‌。相比于血源因子，重组因子用药更为方便，且不存在经血液途径传播疾病的风险，不过价格也是血源因子的3~4倍，“或许是考虑到医保基金承受能力，所以对使用重组因子加了限制。”

“十几年间，重组因子经过几轮降价，两者的价格已经相差不大。”姚鹏算了一笔账，目前两种因子价格都降至1.5元/单位左右。“‘限出血时使用’这条规定存在的必要性已经大幅降低。”姚鹏说。

此外，《诊疗指南》建议血友病患者开展规律性替代治疗（又称预防治疗），以维持体内凝血因子水平，从根源上减少出血的发生。也就是说血友病患者需要定期注射凝血因子，而不是仅在出血时注射，否则无法阻止关节残疾的发生。

王安也认为，短期来看，预防治疗看上去费用更高，“每周至少注射两次，按需治疗的患者，可能一个月才用一次药”。但如果算上出血之后住院治疗、关节置换手术、误工等医保和社会层面成本，整体来看，按需治疗反而会造成浪费，预防治疗是最优方案。

更让血友病患者不解的是，这条限制仅针对成年患者，儿童可以接受预防治疗，并不需要证明自己正在出血。

这也造成一种尴尬的局面，“儿童一旦成人，预防治疗就不再享受报销，相当于前面十几年的投入前功尽弃，仍要面临残疾的可能性。”一位病友表示，“政策的连续性、科学性都站不住脚。”

这位因早年医疗条件受限而落下肢体残疾的病友回忆，十几年前，他和同伴共同创办病友组织时的初衷：“我们希望守护本地的患病孩童，不让他们重蹈我们因病致残的覆辙。”

如今他仍在期待，针对成人重组因子的医保支付限制能够得到调整。他们耗费心血守护长大的那批患病孩童，步入成年之后，也能够继续获得保障，不必再重复他们这一代人的命运。

（王安、姚鹏、夏明、林剑等为化名。）