惠民保不可承受之重：地方医保逐步淡出，多地停售，参保率骤降

2023年，惠民保发展正处于拐点之时，于保荣在电脑论文文档中敲下一则预言。这位对外经济贸易大学保险学院的教授，脑海中设想出两条分叉的路径。可以二选一，但若不沿着这两条路走，惠民保将难以为继——第一条路，政府继续强力支持，惠民保成为第二个城乡居民大病保险，保险公司没有利润，很可能亏损严重；第二条路，政府不支持，......

本文来自微信公众号： 深蓝观 ，编辑：王晨，作者：深蓝观团队

2023年，惠民保发展正处于拐点之时，于保荣在电脑论文文档中敲下一则预言。

这位对外经济贸易大学保险学院的教授，脑海中设想出两条分叉的路径。可以二选一，但若不沿着这两条路走，惠民保将难以为继——

第一条路，政府继续强力支持，惠民保成为第二个城乡居民大病保险，保险公司没有利润，很可能亏损严重；

第二条路，政府不支持，回归商业健康保险的本质，按保险精算的原则厘定费率和赔付原则。

三年光景走过。这款政商结合、在于保荣眼里属于“夹生”的事物，演化出第三种混沌形态：

“说不清谁是主体，是政府、保险公司还是TPA（第三方公司）？没有人负责兜底，惠民保发展陷入停滞。”这是于保荣未曾设想过的。

大浪淘沙之下，全国累计推出的313多款惠民保，截至2025年7月正常运营的剩余202款，停售111款。

留下来的产品，规则被“吃得越来越透”。健康人退保、带病人群留存，逆向选择叠加“保险移民”，多地赔付率居高不下。120～130%的赔付率，这意味着保险公司每收100元保费，仅赔付就要支出120～130元，尚未计算运营和渠道成本，产品本身已经陷入承保亏损。

在赔穿的案例之外，更容易被忽视的，是官方在逐步淡出。政策不确定性之下，越来越多的地方医保部门不再强力支持，参保率也不再纳入地方绩效考核。行政推力消失，参保人数随之下滑，留下来的保司难有动力继续承接。

惠民保本身，是介于强制性社会保险和自愿性商业保险之间的产物。这种“半强制”的基因决定了它对行政力量的依赖——一旦政府不再站台推动，参保基础便会松动，产品的可持续性也随之承压。

按业内的划分，惠民保一个政策周期持续三年，2027年是3.0版的尾声。当药品名单收缩，药企竞争加剧，TPA利润下降，再保退出，这个曾在2021年站上1.4亿人参保高点的"国民保险"，未来将何去何从？

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两地惠民保医保退场，参保规模大幅萎缩

2026年惠民保投保季刚刚收官，A市的数据有些惨淡，相较于去年，参保人数骤降了35%。

熟悉该项目的商保从业者吴敏（化名）对这一结果颇感无奈。

据她介绍，和其他产品一样，A市的惠民保的参保群体本身发生了大的变化，健康体退出，带病体逆向选择，灵活用工加剧了保险移民。

像一锅大杂烩，惠民保装的东西越来越多。不会生病的人觉得用不到，不会购买，患者却觉得赔得越来越少。惠民保的吸引力正与日缩减。

但共性问题之外，还有另一重结构性的原因。吴敏透露，自2025年起，该地的医保局就不再强推惠民保产品。

早在2024年初，国家金融监管总局、国家医保局发布的《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》中就明确规定，各地开展惠民保应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售，不得设置不合理运营指标约束。

“原来是正向激励，现在变成了反向激励。一些地方医保局淡出了相关工作。"资深行业专家张瑞表示。

隔壁的B市也遭遇了同样的经历。两地在医保局淡出后，原本57%、70%的参保率，两年间分别骤降了29.8%、42.4%，成为省内降幅最高的两个地级市。

地方医保局逐渐淡出，暴露出一种更深层次的尴尬。

推动参保率的两根支柱，一根是行政动员——医保部门多部门联动，企事业单位、政府部门以团险形式全员投保。

另一根支柱，是医保的真金白银——截至2022年11月，全国有80个惠民保项目支持职工医保个人账户为家人投保，累计参保近9000万人次、保费超100亿元，占总保费的比例超过80%。在浙江，2026年医保个账购买惠民保的资金为12.62亿元，占34.16亿总体保费的37%。

在于保荣看来，各省医保局当初选择下场，也未必是深思熟虑的结果。

2022年刚过春节，北方地市的一位医保部门人士告诉他，该市不做惠民保。理由很具体：市政府门口常年有呼吁提高罕见病、肾透析保障的人群，“一旦让惠民保承载太多期待，这方面的呼声会扩大很多倍，保险承担不了。”

但第二年，该市却开始设计本地的惠民保产品。医保局长表示，“再过一两年大家都会开始做，哪个地方不做、哪个地方的医保就会落后。”

尽管在于保荣的学术推演中，惠民保并不是一款符合保险理论、能持续下去的产品，但在大潮之下，加入的省份越来越多。

不过，推动参保率的两根“医保支柱”，其合法性的达摩克利斯之剑一直悬在头顶。

围绕惠民保，国家医保局等部门前后发布了四版征求意见稿，但正式的政策文件始终没有落地。

在各地轰轰烈烈入场动员后没两年，惠民保短板显现，退场成了多数地方医保局的共同选择。

吴敏了解到，除了AB两市之外，其他地方医保局也有也有减少行政推动、回归自愿参保原则的意向。

例如，2024年，浙江省医保局明确不再将浙里惠民保投保率纳入对地市的绩效考核，各地市同步取消向下传导的参保率任务、不再对区县考核参保率。

参保规模萎缩后，赔付率正逐步推高。

“之前地方医保‘站台’推动，在普及率比较高的情况下，产品赔付率能控制在93%～95%。现在参保群体发生变化，叠加规模减少，赔付率可能在135~150%的区间。未来能否继续用医保个账购买惠民保，仍是未知数。”吴敏表示。

-02-

保司承压，TPA失势，药企准入白热化

随着地方医保淡出，产业链条上的保司和再保险公司、TPA公司、药企，每一个利益主体都感受到压力。

赔付率居高不下，兜底的是保司。

吴敏概括了保司处境的演变。

在惠民保1.0、2.0时代，她所负责的惠民保产品赔付率控制在90%左右，加上服务成本，综合成本约103%～105%，保司略亏一点，但有规模效应和资金运用，是可以接受的。

但到了3.0时代，保障范围扩展，赔付率冲高至120～130%，服务运营成本居高不下，保司难以承受，各家逐步退出共保体。

保司之外，再保险公司退出的理由则更加充分。

"原保市场赔成这样，风险就变成确定的了，再保肯定不会承接，这不符合他们测算成本的逻辑。"吴敏说。在她的观察里，"再保的条件变得很苛刻"。

压力传导到产品本身。据复旦大学许闲教授团队统计，截至2023年11月，全国284款惠民保中73款停售，占比25.7%，到2025年7月，全国累计推出的产品已达313款，正常运营的只剩202款——超过三分之一退了场。

活下来的产品里，利益主体的话语权正重新分配。

TPA（Third Party Agency，第三方服务机构）是惠民保最早的操盘手——产品设计、特药目录、理赔经办，均由TPA负责，保司更像是单纯的出资方。

从保费里抽手续费，又向药企收销售费用，是TPA的运营逻辑。

一位资深行业专家分析，TPA的潜在营收至少有四块：自己兜底方案的营收、药企进清单的费用、个别药品的返点折扣，以及顺手做掉的经纪业务和健康管理服务。

在上述专家看来，惠民保"阶段性是有惠民价值的"，但本质上，"它是TPA给药企画饼、收钱用的。它给药企、当地政府和老百姓带来的价值，都远不如给TPA带来的大——这也是为什么它不够sustainable（可持续）。"

保司不会一直甘愿当"出资方"。3.0时代赔付率冲高后，保司开始自建精算团队，把方案设计和目录制定两项核心权力逐步收回，TPA的存在感越来越弱。

链条的另一端，是药企。药品能否进惠民保目录，进一步决定了患者能否报销，药品的销量能否上涨。

近些年，药企明显感觉到，惠民保准入的窗口越来越窄了。

“前年可以开放20个名额给新增药品，今年只有10个，再过一段时间只有5个。"一位药企从业者表示，"罕见病的准入是比较激烈的，肿瘤可能只是比罕见病稍微好一点，但大趋势不变。"

每个城市的惠民保特药目录，通常只有三五十个品种，一城一策。例如，A地方有公开流程，递材料、组织专家评审，甚至企业现场协商；B地方，可能由共保体根据情况自行决定，有些地方企业也可以去申请。

从业务端来看，惠民保对药品的销量增长帮助可能较为有限。但是在医保没有进产品之前的自费窗口期里，企业总是要想尽各种办法帮助患者减轻支付压力。

而现在能接纳带病体的、可保可赔的保险产品极其有限，惠民保是不少药企为数不多的抓手。

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穿越死亡螺旋

按业内的划分，惠民保基本上一个政策周期跑三年，2027年处于3.0版的尾声。在诞生之初就伴随着死亡螺旋争议的惠民保产品，能否存续到4.0版？

但惠民保并非全线溃败，至少在浙江，这条路走得通。

在浙江省医疗保障研究会副会长王平洋看来，浙江省的惠民保已经打破了死亡预言。

过去五年，他一直在跟踪浙江全省11个市的惠民保数据。浙江省的保费接近全国的五分之一，其曲线的起伏涨落，几乎是整个行业潮汐的缩影。

2021年，浙江省惠民保起步，2247.75万人投保。两年后投保人数冲到3280万的峰值，投保率58.81%——这是惠民保在浙江的高光时刻。随后，数据开始跌落。2026年，全省投保2234.77万人，投保率38.84%，较峰值少了约1045万人，降幅约三成。

王平洋分析，减少的是“被动参保”的部分，留下来的是“主动参保”的人群，是真正觉得惠民保有用的人。

浙江省惠民保的资金结构印证着这一点，2026年，集体或企业出资减少17.28%，财政出资减少6.80%，两项合计占当年保费降幅的七成多。个人自有资金13.12亿元不降反增。

也就是说，人数下降31.9%，保费只降了13.3%。全省人均保费，从约120元涨到了约153元，续保率也从72.68%回升到82.45%，对冲了人数下降的缺口。

投保率最高的金华、丽水、杭州，投保人数降幅分别只有1.56%、0.27%、5.62%，续保率达到94.99%、91.27%、87.86%。

"说明这件事情老百姓已经接受了，有粘性了。"王平洋表示。

浙江惠民保一个重要的转型思路是“分层”，原版惠民保被拆分成基础档和升级档。其中基础档维持每年150元的价格，保基本和广覆盖，最高保额320万元，涵盖医保目录内外自付费用、特药和罕见病药品。

另一方面，升级版300元，最高保额提升至470万元，在基础版之上增加了海外特药、CAR-T治疗、质子重离子医疗，以及住院手术津贴。有特药需求的人群流向升级档，自愿多付、风险自担，不会把高赔付压力传导给整个资金池。

分档选缴2025年在杭州、嘉兴、绍兴、衢州四地试点，2026年扩到六地，明年，11个市都将推出升级版。2026年，升级版投保183.29万人，占六地总投保人数的16.78%。

"我觉得并没有像有些专家说的，很快就会进入死亡螺旋——它活得好好的。"王平洋说，"我们判断2027年会更好，投保人数可能会少一点，但保费会增加。"

用升级版提升保费收入，同时控制罕见病等重大疾病的理赔上限，是浙江省惠民保的存续策略。

此前，某地惠民保因特效药“法布赞”去年赔付额超过4500万元，将药品剔除新版名单。

在张瑞看来，赔付额暴涨的原因在于，产品最初设计对特药大范围、高额度报销。例如法布赞药品每年全额报销50万元，这也导致法布雷病患者跨城涌来。

相较而言，浙江惠民保针对“法布赞”药品每年设置15万元上限，不会造成大规模保险移民，整体赔付率控制在87%左右。2026年，全省总计102.48万人获赔，人均赔付3049元。

不过，浙江的这套打法未必能简单复制。

分层选缴、为高赔付特药设理赔上限，本质上是精算和产品设计技术，理论上任何地方都能照搬。但它能奏效，建立在几个前提上：

浙江保费体量接近全国五分之一，参保基数够大、居民支付能力够强，个人自费部分才能在集体和财政出资减少时不降反增；金华、丽水、杭州这些续保率超九成的城市，本身健康人群留存率就高，分层是在一个相对健康的池子上做精细化运营；更重要的是，这套方案背后是团队五年数据积累和持续精算投入的结果。

对于A市、B市这类参保率已经骤降三四成、逆向选择和“保险移民”已经加剧的地方，分层选缴解决的是“优化”问题，未必能解决“止血”问题——精细化定价，救不活一个已经赔穿的产品。

而在吴敏的设想中，惠民保未来可以不再做“大锅饭”，针对不同人群，走向更加细致的产品设计。

例如，一些群体的风险差异太大，分层可能无法直接解决问题。糖尿病患者的医疗支出规律、可控，和肿瘤患者的不可预测性完全不同；高血压人群的健康管理需求，和罕见病群体也毫无交集。

这些风险特征截然不同的人群，若使用同一个免赔额、同一套特药目录去覆盖，会让定价失真。

吴敏和团队想把“大杂烩”拆散。

他们在开发一款针对慢病的惠民保，医院、健康管理公司、药企、保司联动起来，控制发病率，做慢病群体的健康管理。

“早期病情轻、风险低，保费便宜，可以吸引大家投保。到了晚期病情重、支出大，产品相应降低保障责任，控制赔付风险。年轻的带病体、年纪大的带病体都能进来，就不会变成逆选择。”吴敏解释。

目前，吴敏和团队在温州和杭州的社区里推进这个方案，选了糖尿病和高血压两个慢病病种，外加一款乳腺肿瘤复发险，与当地卫健委合作。

吴敏清楚这条路不好走："保司不会主动干这个事。你让它拿出60%的成本去做健康管理，它不会这么干的。"所以她只能从小产品、小区域试起——"一个社区一个社区去推。"